Wissen: "Irrwege zum Glück" (F.A.S. vom 16.03.2008)

Jörg Albrecht schreibt in der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung vom 16.03.2008 auf Seite 59 über die Entwicklungsgeschichte der Antidepressiva und über die Schwierigkeit des Wirksamkeitsnachweises durch Studien sowie das "trial-and-error"- Verschreibungsverfahren in der Praxis:

"Irrwege zum Glück

Prozac ist das am meisten konsumierte Antidepressivum der Welt. Jetzt heißt es, die Pillen hätten gar keine Wirkung. Stimmt das? Die Debatte jedenfalls ist längst nicht beendet.

Von Jörg Albrecht

Frisst der Hund nicht mehr? Ist die Katze schlecht drauf? Wirkt der Papagei irgendwie deprimiert? Fragen Sie Doktor Pizzi. Romain Pizzi vom Royal College of Veterinary Surgeons geriet soeben in die Schlagzeilen, weil er dafür warb, frustrierten Haustieren Prozac zu verabreichen. Der Mann scherzte nicht: Unter dem Handelsnamen "Reconcile" (etwa: "in Einklang bringen") ist seit einiger Zeit ein Medikament erhältlich, das Hunden die Trennungsangst nehmen soll. Auch bei tropischen Papageien, die häufig ohne Partner gehalten werden und unter permanentem Liebesdefizit leiden, zeigt Prozac angeblich gute Erfolge.

Warum auch nicht? Prozac gilt bis heute als universelle Glücksdroge. Die meisten Menschen glauben, man könne das Zeug einfach schlucken, um gut drauf zu sein. Wer so redet, hat noch nie einen selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer kennengelernt. Denn das ist Prozac: Ein Antidepressivum neuerer Bauart mit dem Wirkstoff Fluoxetin, der in den Hirnstoffwechsel eingreift und dafür sorgt, dass die Konzentration des Botenstoffes Serotonin an den Kontaktstellen der Gehirnzellen erhöht bleibt.

In Deutschland spielt Prozac unter dem Markennamen Fluctin keine so große Rolle wie in den Vereinigten Staaten oder Großbritannien, wo Spuren davon sogar im Trinkwasser nachgewiesen wurden. Doch es gibt eine Reihe ähnlicher Medikamente, und sie werden fleißig geschluckt. Aber ganz bestimmt nicht zum Vergnügen. Häufige Nebenwirkungen laut Beipackzettel sind: Schwäche und Erschöpfung, Blutdruckanstieg, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, Nervosität, Potenz- und Orgasmusstörungen. In Selbsthilfegruppen ist die Rede davon, dass es nach dem Absetzen noch schlimmer kommen kann - Erregung, Verwirrtheit, Angst, blitzartige Panikattacken. Fragt man Mediziner danach, winken sie häufig ab: "Nur vorübergehend. Unangenehm, aber nichts Ernstes." Fragt man Betroffene, hört sich das anders an. Es ist nicht zuletzt eine Frage der Dosis.

Als die Klasse der Serotoninmedikamente Ende der achtziger Jahre auf den Markt kam, war der Jubel anfangs groß. Endlich glaubte man, nebenwirkungsarme Psychopharmaka entdeckt zu haben. Mittel wie Valium waren in Verruf geraten, weil sie süchtig machten. Auch die zweite Generation der vermeintlichen Sorgenbrecher, die sogenannten trizyklischen Antidepressiva, entwickelten im Laufe der Jahre einen schlechten Ruf; in Verbindung mit Alkohol galten sie als geradezu mörderischer Cocktail, also nicht gerade das, was man mal eben beim Hausarzt um die Ecke bekam. Den Monoaminooxidase-Hemmern, die ursprünglich gegen Tuberkulose entwickelt worden waren und heute nur noch gegen schwere atypische Depressionen eingesetzt werden, ging es nicht besser; sie vertragen sich nur schlecht mit vielen Lebensmitteln und anderen Substanzen.

Umso steiler war die Karriere der Serotonin- Wiederaufnahmehemmer. 1997 wurden in Deutschland 42 Millionen Tagesdosen verschrieben, 2006 waren es bereits 312 Millionen. Im angelsächsischen Raum machte der Begriff "kosmetische Pharmakologie" die Runde. Die Psychopillen wurden angepriesen wie Vitamine. Harvard-Studenten schluckten sie gegen Prüfungsangst, Teenager gegen Liebeskummer, Börsenmakler gegen Erschöpfung.

War das alles nur kollektive Einbildung? Auf den ersten Blick sieht es beinahe so aus. Nach und nach gelangen Forschungsergebnisse ans Tageslicht, die bei der Zulassung unter den Tisch gefallen waren. Richtig in Schwung kam die öffentliche Debatte, die in den Fachjournalen seit vier Jahren schwelt, als der britische Psychologe Irving Kirsch vor kurzem eine Analyse vorlegte, nach der die gepriesenen Serotoninmittel in Dutzenden von klinischen Studien über einen Zeitraum von vier bis acht Wochen keine stärkere antidepressive Wirkung zeigten als Zuckerpillen. Sind Millionen von Tablettenschluckern also bloß dem Placeboeffekt aufgesessen?

Das ist eine der möglichen Erklärungen. Wer bloß unter schlechter Laune leidet und sich von Serotonin- Wiederaufnahmehemmern einen Stimmungskick erhofft, muss fest daran glauben. Von allein wird daraus nichts. Und auch milde Depressionen können innerhalb von sechs bis acht Wochen genauso von selbst verschwinden wie unter dem Einfluss von Fluoxetin und seinen chemischen Verwandten. Das erklärt, warum die meisten Studien keinen Unterschied zwischen Wirkstoff und Placebo finden. Denn Studien, bei denen weder Arzt noch Patient wissen, wer was verabreicht bekommt, werden nur mit Teilnehmern durchgeführt, die nicht ernsthaft leiden. Dass von Selbstmordgedanken geplagte Patienten zur Tat schreiten, weil sie den echten Stoff nicht erhalten, würde kein Medikamentenhersteller riskieren. Das ist ein grundsätzliches Problem bei Studien mit Placebos.

"Mit dem Alltag in einer Klinik haben diese Studien nichts zu tun", sagt Gregor Hasler von der Psychiatrischen Poliklinik Zürich. "Das sind untypische Patienten, die daran teilnehmen. Die würden normalerweise nicht einmal behandelt." Der Patient, der wirklich unter Depressionen leidet, sieht anders aus. Nur wie?

Als Richtschnur dient immer noch die sogenannte Hamilton-Skala aus dem Jahre 1960. Der Arzt schätzt anhand eines Fragebogens den Schweregrad von Schuldgefühlen, Selbstmordgedanken, Schlafstörungen, Problemen bei der Arbeit, Angst oder Gewichtsverlust, aber vergibt auch Punkte dafür, ob der Patient zappelig ist, die Krankheit leugnet oder Verdauungsbeschwerden hat. Sechzig Punkte sind auf der Hamilton- Skala möglich. Oberhalb von dreißig Punkten gilt der Patient als schwer, darunter als leicht bis mittelgradig depressiv. "Ein schreckliches Instrument", sagt Hasler, "eigentlich völlig untauglich." Objektivere Messverfahren zur Feststellung der Schwere einer Depression gibt es allerdings nicht, und deshalb lässt sich auch nicht zuverlässig sagen, wie viele Menschen überhaupt darunter leiden.

Trotzdem ist der Eindruck entstanden, dass Depressionen sich zur Volkskrankheit entwickelt haben. Vier Millionen Menschen sollen angeblich in Deutschland akut in Behandlung gehören, weitere zehn Millionen würden bis zu ihrem 65. Lebensjahr erkranken, heißt es immer wieder. Woher diese Zahlen kommen, bleibt im Dunkeln. Eine klare Sprache sprechen nur die Statistiken der Krankenkassen. Danach stieg die Zahl der Fehlzeiten in Betrieben auf Grund depressiver Erkrankungen zwischen 2001 und 2006 um mehr als ein Drittel.

Mit der vermeintlichen Spaßgesellschaft, die Prozac als Lifestyle-Droge konsumiert, hat das nichts mehr zu tun. Stattdessen wächst die Zahl der Ausgebrannten, die mit den Anforderungen der Berufswelt nicht zurechtkommen. Wer früher am Fließband stand, schaffte das auch noch, wenn sein Gefühlsleben getrübt war. Wer heute gezwungen ist, seinen Lebensentwurf dauernd neu zu überdenken, bewältigt das nicht mehr, wenn ihm die Depression die Zuversicht raubt. Er kann noch von Glück sagen, wenn er rechtzeitig den Weg in eine psychiatrische Klinik findet.

Da trifft er beispielsweise auf die Anwaltstochter, die unfähig ist, ihr Studium zu beenden und sich mit Suizidgedanken trägt. Oder den Steuerprüfer, der unter ständig wachsenden Aufgaben zusammenbricht. Den überforderten Buchhalter, der regelmäßig mit dem Aufblühen der ersten Krokusse in emotionale Starre versinkt. Den erfolgverwöhnten Geschäftsführer, der mit sechzig auf die Straße gesetzt wurde und nicht mehr weiter weiß. Den Bundesverdienstkreuzträger, der ein Leben lang aktiv war und nun nach zwei Knieoperationen verzweifelt. Oder die Witwe, die allein in ihrem großen Haus vereinsamt. Sie alle werden von klinischen Studien gar nicht erst erfasst. Aber trotzdem behandelt. Und das sieht in der Praxis wieder anders aus als in wissenschaftlichen Veröffentlichungen.

Auch mehr als fünfzig Jahre nach der zufälligen Entdeckung des Chlorpromazins zur Behandlung von Psychosen kann man im Einzelfall immer noch nicht vorhersagen, welches Medikament welchem Patienten hilft. Und schon gar nicht, warum. Tonnen von Literatur geben Auskunft darüber, welche biochemischen Auslöser beteiligt sein könnten. Doch in Wahrheit steht nicht einmal fest, ob Serotonin oder irgendein anderer Neurotransmitter überhaupt verantwortlich sind für die Entstehung einer Depression. Also heißt das für den behandelnden Arzt immer noch: Versuch und Irrtum. Anfangs wird die Dosis niedrig gehalten und später gesteigert, bis sich ein Effekt zeigt. Ist das nach zwei Wochen nicht der Fall, wird abgesetzt, und das nächste Mittel kommt zum Einsatz. In zwei Dritteln aller Fälle führt das auch ans Ziel. Gesprächs- oder Verhaltenstherapien erhöhen die kurzfristige Erfolgsquote auf ungefähr achtzig Prozent. Wenn man denn von Erfolg sprechen will: Ob geheilt oder nicht - nach der Behandlung wird der Patient entlassen und steht draußen vor der gleichen Situation wie vorher. Wie es ihm anschließend ergeht, ob die Depression wiederkehrt, steht auf einem anderen Blatt.

Dagegen hilft kein Fluoxetin und auch kein Johanniskraut. Aber es erklärt, warum der Absatz von Antidepressiva steigt. Denn eine depressive Phase nach einem Schicksalsschlag macht fast jeder Mensch im Laufe seines Lebens durch. Nur ist die Bereitschaft erheblich gewachsen, in solchen Fällen medikamentöse Hilfe zu suchen. Es liegt im natürlichen Interesse der Pharmaindustrie, dass dabei neue Absatzmärkte entstehen. Kinder, Jugendliche, Wöchnerinnen, Greise, jeder leidet irgendwann mal an Verstimmungen, Ängsten, Scheu oder Antriebslosigkeit. Das ist zwar nicht neu, aber als Geschäftsfeld noch ausbaufähig.

Schwermut hat die Menschheit seit eh und je begleitet. Sie tauchte bei den Mönchen des Mittelalters genauso auf wie an königlichen Höfen. Sie wurde nur unterschiedlich benannt und bewertet. Ist es die gleiche Krankheit, die heute Popsängern, Sportlern oder Schauspielern zu schaffen macht? Wer ist überhaupt noch normal in einer Zeit, in der Wirtschaft und Politik zunehmend manische Züge zeigen? Im Diagnosehandbuch der American Psychiatric Association wurden 1952 gerade mal hundert psychische Störungen aufgeführt, bei der jüngsten Revision 1994 waren es immerhin schon dreimal so viele, und seitdem sind etliche Syndrome hinzugekommen. Wer an Depressionen leidet, ist in größerer Gesellschaft als je zuvor. Nur dort, wo Spaßvögel den Ton angeben, ist er ganz und gar nicht mehr willkommen."

(Copyright: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung)